FSP Arztbrief 03: Akute Cholezystitis

Muster-Arztbrief (Fall 03: Akute Cholezystitis – Sabine Krüger, 52 Jahre) – vollständiges Beispiel für einen Arztbrief im FSP-Stil bei Schmerzen im rechten Oberbauch. Der Brief zeigt den strukturierten Aufbau von Anrede und Einleitung über die akute Anamnese (postprandialer Beginn, zunächst kolikartig, später konstant, Ausstrahlung in rechte Schulter/Rücken, Verschlechterung bei Bewegung, ähnliche Episoden nach fettreichen Mahlzeiten), vegetative Anamnese (Fieber, reduzierter AZ, verminderte Trinkmenge/Appetit), Vorerkrankungen/Medikation/Allergien (u. a. Hypertonie, Adipositas, Penicillinallergie) sowie Sozial- und Familienanamnese. In der Zusammenfassung/Beurteilung wird primär an eine akute Cholezystitis gedacht, DD Cholezystolithiasis bzw. Pankreatitis. Das empfohlene Vorgehen umfasst Murphy-Zeichen, zeitnahe Sonographie, Labor (CRP/Leukos, Cholestaseparameter, Lipase), Nahrungskarenz/Flüssigkeitssubstitution, Analgesie, kalkulierte Antibiotikatherapie (CAVE Allergie) und chirurgische Vorstellung zur Cholezystektomie mit Übergabe zur stationären Aufnahme.