FSP Arztbrief 05: Fahrradunfall

Muster-Arztbrief (Fall 05: Fahrradunfall – Laura Becker, 31 Jahre) – vollständiges Beispiel für einen Arztbrief im FSP-Stil nach Trauma. Der Musterbrief zeigt den strukturierten Aufbau von Anrede und Einleitung über die akute Anamnese (Dooring-Unfall, Kopfaufprall ohne Helm, kurze Bewusstlosigkeit, posttraumatische Amnesie, initiale Verwirrtheit) und die aktuelle Symptomatik (Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Schwindel; kein Erbrechen). Ergänzt werden vegetative Anamnese/Vitalstabilität, Vorerkrankungen/Medikation/Allergien (u. a. Penicillinallergie; Tetanusschutz aktuell) sowie Sozial- und Familienanamnese. In der Zusammenfassung/Beurteilung wird der V. a. Commotio cerebri (SHT Grad I) sowie ein HWS-Distorsionssyndrom genannt, ohne fokal-neurologische Defizite. Das empfohlene Vorgehen umfasst stationäre Aufnahme zur 24‑h-Überwachung, cCT bei Verschlechterung, Analgesie nach Bedarf sowie Schonung/Verzicht auf Bildschirmarbeit und einen passenden Schluss.